インプレス/MdN/リットーミュージック共通  雑誌定期購読申込フォーム（コンビニ/郵便振替専用） ＜ご注意事項＞ ※印はすべて必須項目となっておりますので、ご注意ください。（入力されない場合、エラーとなります。） [Internet Explorerをお使いのお客様へ]　 フォームへの入力が終了し、送信ボタンを押すと入力確認画面に進みますが、 入力内容にエラーが発生した場合、再度入力フォームに戻ると入力内容が消える場合があります。予めご了承ください。 ■ ご希望の定期購読誌をご入力ください ※ Vol.表記の場合は「　」月号部分にそのまま「Vol.○」とご入力ください 　1.雑誌名  年 月号より1年間   数量 　2.雑誌名  年 月号より1年間 数量 　3.雑誌名  年 月号より1年間 数量 ■ お客様情報をご入力ください（ご請求先のご入力）※印は必須項目です。 ※ 氏名（カナ）姓：    名： ※ 氏名（漢字）姓：    名： ※ 郵便番号   （注）半角で入力してください。　記入例：123-4567 ※ 都道府県 ※ 市区町村 ※ 番地等 （注）丁目・番地・号は半角数字で入力してください。 建物名   （注）ビル名・マンション名・アパート名（階・号室）を入力してください。 会社名   （注）上記住所がお勤め先の場合は入力してください。 部署名 （注）上記住所がお勤め先の場合は入力してください。 ※ 電話番号   内線：   （注）半角で入力してください。　記入例：123-456-7890 FAX番号  （注）半角で入力してください。　記入例：123-456-7890 ※ E-Mail ※確認のために、E-Mailアドレスを再入力してください メンバーID  （注）impress Directのメンバーの方のみ対象。半角で入力してください。　記入例：123-456-7890 ※ 今回のご購入にポイントを利用 する しない (注)恐れ入りますが、impress Directのメンバー以外の方は「しない」をお選びください。 メンバーIDのご入力がない場合は、ポイント加算もしくはポイント利用はできかねますのでご注意ください。 ■ お届け先を上記ご請求先と別指定する場合のみ、以下にご入力ください 氏名（カナ）姓：    名：    氏名（漢字）姓：    名： 郵便番号   （注）半角で入力してください。　記入例：123-4567 都道府県 市区町村 番地等 （注）丁目・番地・号は半角数字で入力してください。 建物名   （注）ビル名・マンション名・アパート名（階・号室）を入力してください。 会社名   （注）上記住所がお勤め先の場合は入力してください。 部署名 （注）上記住所がお勤め先の場合は入力してください。 電話番号   内線：   （注）半角で入力してください。　記入例：123-456-7890 FAX番号  （注）半角で入力してください。　記入例：123-456-7890 E-Mail 　■ 通信欄：※領収書のご希望など、弊社宛の連絡事項などがございましたら、ご自由にご入力ください。なお、 領収書ご希望の場合で、宛名が上記ご請求先と異なる場合は、その宛名もご入力ください。 「送信」ボタンを押す前に！ ・定期購読をコンビニ/郵便振替でご注文の場合は、先に振込用紙を郵送させていただき、お客様の入金確認後の発送とさせていただきます。万が一ご入金が遅れてしまった場合、1冊目のお届けが発売日より遅れる場合がございますので、予めご了承ください。 ・定期購読の途中解約は承りかねますので、ご注意ください。